sukabumiheadline.com – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) mengeluarkan aturan baru yang mengharuskan produk asuransi kesehatan menerapkan pembagian risiko atau co-payment kepada pemegang polis atau peserta paling sedikit 10% dari total pengajuan klaim.
Untuk diketahui, kebijakan ini berlaku mulai 1 Januari 2026. Hal itu diatur dalam Surat Edaran (SE) OJK Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan.
Dengan demikian setiap pemegang polis wajib membayar minimal 10% dari total klaim saat menggunakan layanan kesehatan.
ADVERTISEMENT
SCROLL TO RESUME CONTENT
“Produk asuransi kesehatan harus menerapkan pembagian risiko (co-payment) yang ditanggung oleh pemegang polis, tertanggung atau peserta paling sedikit sebesar 10% dari total pengajuan klaim,” tulis SE tersebut, dikutip sukabumiheadline.com, Senin (9/6/2025).
OJK menetapkan batas maksimum yang harus dibayar peserta sebesar Rp300 ribu per pengajuan klaim untuk rawat jalan dan Rp3 juta untuk rawat inap per pengajuan klaim. Meski begitu, perusahaan asuransi bisa menetapkan nilai lebih tinggi jika disepakati dalam polis.
“Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah dan Unit Syariah dapat menerapkan batas maksimum yang lebih tinggi sepanjang disepakati antara Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah dan Unit Syariah dengan pemegang polis, tertanggung atau peserta serta telah dinyatakan dalam polis asuransi,” ujar OJK dalam dokumen yang sama.
Pembagian risiko (co-payment) ini berlaku untuk produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi (indemnity) dan produk asuransi kesehatan dengan skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care). Sementara itu, dikecualikan untuk produk asuransi mikro.
“Pembagian risiko (co-payment) bagi skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care) mulai diberlakukan untuk fasilitas kesehatan tingkat lanjutan,” jelasnya.
Dalam dokumen resmi Frequently Asked Questions (FAQ) yang diterbitkan OJK sebagai bagian dari penjelasan kebijakan, lembaga pengawas keuangan tersebut menegaskan penerapan co-payment atau pembagian risiko bertujuan untuk mengurangi perilaku konsumtif dalam penggunaan layanan kesehatan.
“Maksud dan tujuan pengaturan co-payment adalah mencegah moral hazard dan mengurangi penggunaan layanan kesehatan oleh peserta secara berlebihan (over-utilitas). Diharapkan pemegang polis, tertanggung atau peserta menjadi lebih bijaksana dan prudent dalam menggunakan asuransi kesehatan,” tulis OJK.
Selain itu, OJK menyebut kebijakan ini dapat membantu menjaga premi tetap terjangkau di masa mendatang. Dengan pengendalian penggunaan layanan, perusahaan asuransi diharapkan mampu menjaga kestabilan biaya dan mencegah lonjakan premi yang membebani konsumen.
“Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah dan Unit Syariah pada Perusahaan Asuransi yang memasarkan Produk Asuransi Kesehatan harus memastikan bahwa calon Pemegang Polis, Tertanggung atau Peserta memahami seluruh informasi dalam surat permintaan asuransi kesehatan (SPAK) dan diisi sendiri oleh calon Pemegang Polis, Tertanggung atau Peserta,” tulis perintah OJK.
